Gidsenkamp leiding

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Groep: *
Celivella'sRivizilly’sMyabella'sMilaferia'sFiálova'sBabossa'sJaymungy'sFilipendula's

Aantal dagen *
Hele week (€ 129,50 ; Stopt na 1 keer) 1 dag (€ 18,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 37,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 55,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 74,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 92,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 111,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Wanneer kom je na kamp opruimen op de Schouw? *
Donderdagavond 17 augustusZaterdagochtend 19 augustus

Zorgverzekeraar *

BSN *

Huisarts *

T.a.v. eten/drinken: allergiën en/of dieten

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen