Gidsenkamp leiding

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Groep: *
Lovimea'sCelivella'sRivizilly’sMyabella'sMilaferia'sFiálova'sBabossa'sJaymungy's

Aantal dagen *
Hele week (€ 158,50 ; Stopt na 1 keer) 1 dag (€ 20,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 41,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 61,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 82,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 102,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 123,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Wanneer kom je na kamp opruimen op de Schouw? *
Maandagavond 19 augustusDonderdagavond 22 augustusZaterdagochtend 24 augustus

Zorgverzekeraar *

BSN *

Huisarts *

T.a.v. eten/drinken: allergiën en/of dieten

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen