Kabouterkamp leden

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Geboortedatum kind *

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon *

E-mailadres: *

Groep: *
Aracely`s (€ 119,00 ; Stopt na 1 keer) Roselia`s (€ 119,00 ; Stopt na 1 keer) Lutulenta`s (€ 119,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Zorgverzekeraar: *

Polisnummer zorgverzekeraar: *

Huisarts: *

Allergiën en/of diëten t.a.v. eten/drinken: *

Medicijnen en/of andere allergiën: *

Zwemdiploma('s): *

Één ding uw kind niet lust:

Foto's van uw kind mogen verspreid worden: *
Online (bijv. social media)Online (alleen onder ouders)Nee

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen