Kabouterkamp leiding

Voornaam *

Achternaam

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Groep:
Lutulenta’sRoselia’sAracely’sMats

Aantal dagen *
Hele kamp (€ 129,50) 1 dag (€ 18,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 37,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 55,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 74,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 92,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 111,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekeraar

Huisarts

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën *

Overige informatie

Wanneer ga je mee op kamp?

Zaterdag 5 augustus

Zondag 6 augustus

Maandag 7 augustus

Dinsdag 8 augustus

Woensdag 9 augustus

Donderdag 10 augustus

Vrijdag 11 augustus

Zaterdag 12 augustus

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen