Kabouterkamp leiding

Voornaam *

Achternaam

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Groep:
Lutulenta’sRoselia’sAracely’sMats

Aantal dagen *
Hele kamp (€ 143,50) 1 dag (€ 20,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 41,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 61,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 82,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 102,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 123,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekeraar

Huisarts

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën *

Overige informatie

Wanneer ga je mee op kamp?

Zaterdag 10 augustus

Zondag 11 augustus

Maandag 12 augustus

Dinsdag 13 augustus

Woensdag 14 augustus

Donderdag 15 augustus

Vrijdag 16 augustus

Zaterdag 17 augustus

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen