Ja leuk! Mijn zoon gaat mee op Welpenkamp!
Voornaam kind *
Achternaam kind *
Geboortedatum kind *
Naam contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
E-mailadres *
Groep: * Hyena`s (€ 119,00 ; Stopt na 1 keer) Kaaimannen (€ 119,00 ; Stopt na 1 keer) Pythons (€ 119,00 ; Stopt na 1 keer)
Bedrag * €
Zorgverzekeraar *
Polisnummer zorgverzekeraar *
Huisarts *
Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken *
Medicijnen en/of andere allergiën
Overige informatie
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Versturen
Adres: Scouting Malden Bosweg 12A 6581KR Malden