Welpenkamp leden

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Geboortedatum kind *

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

E-mailadres *

Groep: *
Lupa\\\'s (€ 150,50 ; Stopt na 1 keer) Yeti\\\'s (€ 150,50 ; Stopt na 1 keer) Froakies (€ 150,50 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Zorgverzekeraar *

Polisnummer zorgverzekeraar *

Huisarts *

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken *

Medicijnen en/of andere allergiën

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Heeft uw kind een zwemdiploma?
Geen ZwemdiplomaZwemdiploma AHoger dan Zwemdiploma A

Versturen