Gidsenkamp leiding

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Groep: *
Feluvia'sLovimea'sCelivella'sRivizilly’sMyabella'sMilaferia'sFiálova'sBabossa's

Aantal dagen *
Hele week (€ 165,50 ; Stopt na 1 keer) 1 dag (€ 21,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 43,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 64,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 86,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 107,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 129,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Wanneer kom je na kamp opruimen op de Schouw? *
Maandagavond 25 augustusDonderdagavond 28 augustusZaterdagochtend 30 augustus

Zorgverzekeraar *

BSN *

Huisarts *

T.a.v. eten/drinken: allergiën en/of dieten

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen