Verkennerskamp leden

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Geboortedatum kind *

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon *

E-mailadres *

Groep: *
Tortuga`s (€ 180,00) Rangatira`s (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer) Poelepetata`s (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer) Capybara`s (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer) Bellators (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer) Grizzly`s (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer) Panadero`s (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer) Falcons (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer) Tuvalu`s (€ 180,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Zorgverzekeraar *

Polisnummer zorgverzekeraar *

Huisarts *

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen