Verkennerskamp leiding

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Groep: *
Carnicero'sHayabusa'sFiji'sTortuga'sRangatira'sPoelepetata'sCapybara'sBellatorsGrizzly'sMats

Wanneer ga je mee op kamp?

Zaterdag 16 augustus

Zondag 17 augustus

Maandag 18 augustus

Dinsdag 19 augustus

Woensdag 20 augustus

Donderdag 21 augustus

Vrijdag 22 augustus

Zaterdag 23 augustus

Zondag 24 augustus

Maandag 25Augustus

Dinsdag 26 augustus

Woensdag 27 augustus

Donderdag 28 augustus

Vrijdag 29 augustus

Aantal dagen *
Heel kamp (€ 215,00) 1 dag (€ 21,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 43,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 64,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 86,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 107,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 129,00 ; Stopt na 1 keer) 7 dagen (€ 150,50 ; Stopt na 1 keer) 8 dagen (€ 172,00) 9 dagen (€ 193,50)

Bedrag *
€

Huisarts *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer zorgverzekeraar *

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën

Commissie voorkeur
Geen voorkeurFietsenrallySportdagSunny Sunday SunriseBosspelSpeciale donderdagKernideeënSpelencommissieLampencommissieMedia teamKampvuurcommissieMaterialencommissieAudio/video commissieAnders namelijk:

Commissie voorkeur aanvulling

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen