Verkennerskamp leiding

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Groep: *
Tortuga`sRangatira`sPoelepetata`sCapybara`sBellatorsGrizzly’sPanadero`sFalconsTuvalu`sMats

Aantal dagen *
Heel kamp (€ 180,00) 1 dag (€ 18,00 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 36,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 54,00 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 72,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 90,00 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 108,00 ; Stopt na 1 keer) 7 dagen (€ 126,00 ; Stopt na 1 keer) 8 dagen (€ 144,00) 9 dagen (€ 162,00)

Bedrag *
€

Zorgverzekeraar *

Polisnummer zorgverzekeraar *

Huisarts *

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën

Overige informatie

Wanneer ga je mee op kamp? *

Zaterdag 6 augustus

Zondag 7 augustus

Maandag 8 augustus

Dinsdag 9 augustus

Woensdag 10 augustus

Donderdag 11 augustus

Vrijdag 12 augustus

Zaterdag 13 augustus

Zondag 14 augustus

Maandag 15 Augustus

Dinsdag 16 augustus

Woensdag 17 augustus

Donderdag 18 augustus

Vrijdag 19 augustus

Zaterdag 20 augustus

Commissie voorkeur

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen