Verkennerskamp leiding

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Groep: *
Fiji'sTortuga'sRangatira'sPoelepetata'sCapybara'sBellatorsGrizzly'sPanadero'sFalconsMats

Wanneer ga je mee op kamp?

Zaterdag 5 augustus

Zondag 6 augustus

Maandag 7 augustus

Dinsdag 8 augustus

Woensdag 9 augustus

Donderdag 10 augustus

Vrijdag 11 augustus

Zaterdag 12 augustus

Zondag 13 augustus

Maandag 14 Augustus

Dinsdag 15 augustus

Woensdag 16 augustus

Donderdag 17 augustus

Vrijdag 18 augustus

Aantal dagen *
Heel kamp (€ 185,00) 1 dag (€ 18,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 37,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 55,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 74,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 92,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 111,00 ; Stopt na 1 keer) 7 dagen (€ 129,50 ; Stopt na 1 keer) 8 dagen (€ 148,00) 9 dagen (€ 166,50)

Bedrag *
€

Huisarts *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer zorgverzekeraar *

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën

Overige informatie

Commissie voorkeur

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen