Welpenkamp leiding

Voornaam *

Achternaam

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Groep: *
Lupa'sYeti'sFroakiesMats

Aantal dagen *
Hele week (€ 150,50) 1 dag (€ 21,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 43,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 64,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 86,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 107,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 129,00 ; Stopt na 1 keer)

Bedrag *
€

Zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekeraar

Huisarts

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën *

Overige informatie

Wanneer ga je mee op kamp?

Zaterdag 16 augustus

Zondag 17 augustus

Maandag 18 augustus

Dinsdag 19 augustus

Woensdag 20 augustus

Donderdag 21 augustus

Vrijdag 22 augustus

Zaterdag 23 augustus

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen