Verkennerskamp leiding

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Groep: *
Hayabusa'sFiji'sTortuga'sRangatira'sPoelepetata'sCapybara'sBellatorsGrizzly'sPanadero'sMats

Wanneer ga je mee op kamp?

Zaterdag 10 augustus

Zondag 11 augustus

Maandag 12 augustus

Dinsdag 13 augustus

Woensdag 14 augustus

Donderdag 15 augustus

Vrijdag 16 augustus

Zaterdag 17 augustus

Zondag 18 augustus

Maandag 19 Augustus

Dinsdag 20 augustus

Woensdag 21 augustus

Donderdag 22 augustus

Vrijdag 23 augustus

Aantal dagen *
Heel kamp (€ 205,00) 1 dag (€ 20,50 ; Stopt na 1 keer) 2 dagen (€ 41,00 ; Stopt na 1 keer) 3 dagen (€ 61,50 ; Stopt na 1 keer) 4 dagen (€ 82,00 ; Stopt na 1 keer) 5 dagen (€ 102,50 ; Stopt na 1 keer) 6 dagen (€ 123,00 ; Stopt na 1 keer) 7 dagen (€ 143,50 ; Stopt na 1 keer) 8 dagen (€ 164,00) 9 dagen (€ 184,50)

Bedrag *
€

Huisarts *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer zorgverzekeraar *

Allergiën en/of dieten t.a.v. eten/drinken

Medicijnen en/of andere allergiën

Commissie voorkeur
Geen voorkeurFietsenrallySportdagSunny Sunday SunriseBosspelSpeciale donderdagKernideeënSpelencommissieLampencommissieMedia teamKampvuurcommissieMaterialencommissieAudio/video commissieAnders namelijk:

Commissie voorkeur aanvulling

Overige informatie

Betaalmethode *
iDEAL
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.

Versturen